Проблема мочекаменной болезни в технологическую эру
С наступлением XXI в. мочекаменная болезнь (МКБ) продолжает оставаться актуальной проблемой современной медицины, поскольку имеет широкое распространение во всем мире и занимает ведущее место в структуре хирургических болезней органов мочевыделительной системы. В подавляющем большинстве случаев уролитиаз осложняется вторичным пиелонефритом, характеризующимся длительным латентным периодом, склонностью к быстрому рецидивированию и развитию почечной недостаточности. Среди общего спектра причин инвалидности в урологической практике заболеваемость МКБ занимает третье место, причем 82% инвалидов – люди трудоспособного возраста. Хорошо известен факт, что камни почек имеют отчетливую тенденцию к рецидивированию в 50% случаев на протяжении 10 лет от момента появления первого эпизода заболевания.
Распространенность
Уролитиаз широко распространен во всем мире. В развивающихся странах он имеет эндемичный характер, заболеваемость составляет от 5 до 15%, болезнь выявляется уже на первом году жизни, в развитых страна заболеваемость находится в пределах 1–5%.
Этиология камнеобразования
Факторы риска:
- раннее начало заболевания (до 25 лет);
- камни, содержащие брушит (гидроксифосфат кальция);
- указания на заболеваемость МКБ в семье;
- единственно функционирующая почка (данное обстоятельство само по себе не повышает риск камнеобразования; должны быть приняты меры по предупреждению рецидивов).
Заболевания, связанные с камнеобразованием:
- гиперпаратиреоидизм;
- почечный канальцевый ацидоз;
- цистинурия;
- первичная гипероксалурия;
- еюно-илеальный анастомоз;
- болезнь Крона;
- резекция тонкой кишки;
- саркоидоз;
- гипертиреоидизм;
- синдром мальабсорбции.
Медикаментозно-обусловленное камнеобразование (для камней, не содержащих кальций):
- препараты кальция;
- препараты, содержащие витамин В;
- аскорбиновая кислота (в дозах более 4 г/сут);
- сульфонамиды;
- триамтерен;
- индинавир (препарат для лечения СПИДа).
Анатомические аномалии (связь с камнеобразованием):
- губчатая почка;
- обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента;
- дивертикулы и кисты чашечек;
- стриктуры мочеточников;
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
- L-, S-, подковообразная и дистопированные почки;
- уретероцеле.
Таким образом, наиболее общие причины камнеобразования включают: аномалии почек и мочевыводящих путей, хронический пиелонефрит, различные метаболические нарушения. Установлено, что в ряде стран преобладающее влияние имеют те или иные факторы генеза МКБ. В большинстве европейских стран формирование камней в 50–70% случаев связано с инфекцией мочевыводящих путей. В то же время в США и скандинавских странах в основе генеза нефролитиаза чаще обнаруживается нарушение обмена веществ. У детей камни чаще носят вторичный характер, возникая на фоне пороков развития верхних и нижних мочевых путей, тубулопатий, хронического пиелонефрита, так называемый «идиопатический» нефролитиаз имеет место только у 10–15% обследованных детей.
Клинические проявления
В наиболее общем виде проявления МКБ включают следующую симптоматику:
- боль;
- тошноту и/или рвоту;
- лихорадку;
- отхождение конкремента;
- парез кишечника.
Клинические проявления МКБ у детей имеют свои особенности. Боль – наиболее частый симптом, встречается в 40–75% случаев. В отличие от взрослых у детей боль в основном не проявляется в виде типичной почечной колики, а чаще носит характер разлитой болезненности в животе, что в ряде случаев осложняет постановку диагноза. Микро- или макрогематурия встречается у 25–40% пациентов.
Диагностика
Анамнез:
- указание на клинические проявления в прошлом;
- отхождение конкрементов;
- различные консервативные и оперативные пособия;
- характерные рубцы в поясничной области и на передней боковой стенке;
- факт заболеваемости уролитиазом у близких родственников.
Физикальное обследование:
- беспокойное поведение пациента (вынужденная поза не приводит к облегчению болевого симптома);
- поясничный сколиоз в сторону, противоположную локализации боли;
- учащенное, болезненное мочеиспускание (дизурия), особенно характерно при камнях терминального отдела мочеточника;
- болезненность при пальпации почки;
- напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации поясничной области;
- различной степени болезненность при поколачивании поясничной области (симптом Пастернацкого).
Специальные методы исследования
Рутинные исследования пациентов с МКБ по мере значимости и в рекомендуемой последовательности включают следующее:
- обзорную урографию;
- УЗИ;
- экскреторную урографию;
- рентгеновскую компьютерную томографию;
- радиоизотопные методы;
- анте- (ретро-) градную пиелографию.
Показания к выполнению экскреторной урографии:
- лихорадка;
- единственная почка.
Противопоказания к выполнению экскреторной урографии:
- наличие болевого приступа;
- 10–14 дней после последнего эпизода колики;
- аллергия на рентгеноконтрастный препарат;
- уровень креатинина плазмы, превышающий 200 мкмоль/л;
- миеломная болезнь;
- menses (условно).
Факторы риска угнетения почечной функции, определяющие показания к выполнению экскреторной урографии:
- повышенный уровень креатинина плазмы (более 150–170 мкмоль/мл);
- дегидратация организма;
- возраст пациента, превышающий 70 лет;
- сахарный диабет;
- застойная сердечная недостаточность;
- сочетанное применение нефротоксических препаратов (например, нестероидных противовоспалительных препаратов, ряда антибиотиков и аминогликозидов в течение последних 24 ч);
- множественная миелома (требуется предварительная гидратация либо альтернативные методы исследования).
Дозировка рентгеноконтрастного препарата При определении дозы контрастного препарата для выполнения экскреторной урографии необходимо учитывать следующие обстоятельства:
- критерии почечной функции: креатинин плазмы должен находиться в пределах 140 мкмоль/л, а уровень клубочковой фильтрации (КФ) не должен превышать 70 мл/мин;
- при КФ 80–120 мл/мин доза препарата не должна превышать 80–90 г;
- при КФ 50–80 мл/мин доза препарата определяется как уровень КФ, выраженный в мл/мин, в пересчете на 1,73 м2;
- для предупреждения нефропатии при уровне креатинина плазмы более 140 мкмоль/л рекомендуется проведение гидратации как до, так и после в/в введения препарата.
Диагностика: острая фаза
Лабораторная:
- общий анализ мочи;
- лейкоцитоз крови;
- уровень креатинина плазмы;
- уровень С-реактивного белка;
- посев мочи на микробную флору и антибиотикочувствительность;
- определение уровней калия и натрия в плазме (особенно при рвоте и дегидратации организма).
В диагностике МКБ наряду с общеклиническими методами исследования преобладающее значение имеют ультразвуковые (в т. ч. допплеровское картирование) и рентгенологические методы, включающие обзорную и выделительную урографию.
Для уточнения функциональной способности почек применяется динамическая нефросцинтиграфия. В последнее время наряду с общеклиническими методами исследования применяется исследование 24-часовой порции мочи, в которой исследуют суточное содержание уровней кальция, фосфора, цитрата, мочевой кислоты, что помогает в дополнительной оценке этиологии и генеза нефролитиаза.
Почечная колика
Лечение:
- диклофенак (препарат первой линии, при отсутствии эффекта – применение альтернативных препаратов);
- индометацин;
- ибупрофен;
- гидроморфина гидрохлорид + атропина сульфат (повышается риск рвоты);
- метамизол натрий;
- трамадол.
Профилактика новых эпизодов почечной колики:
- диклофенак 50 мг 3 р./сут в течение 7 дней (минимально 4 дня);
- при камнях в мочеточнике с тенденцией к отхождению – диклофенак в виде свечей или таблеток в дозе 50 мг 2 р./сут в течение 3–10 дней;
- при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показано внутреннее (stent), наружное (чрескожная пункционная нефростомия) дренирование либо удаление конкремента (вопрос о целесообразности дренирования решается индивидуально в ходе выполнения операции).
Показания к активному удалению конкрементов (общие положения):
- размер, локализация и форма камня, возможность к произвольному отхождению влияют на выбор показаний к его удалению;
- спонтанное отхождение возможно у 80% пациентов с камнями 7 мм шанс отхождения минимален.
Средние параметры спонтанного отхождения камней мочеточника:
- верхняя треть – 25%;
- средняя треть – 45%;
- нижняя треть – 70%.
Заключение
МКБ репрезентативна во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин, отличается полиморфизмом этиологических факторов и многообразием клинических проявлений. Диагностический алгоритм на современном этапе имеет четко очерченные рамки. Технологическая революция на рубеже веков существенным образом трансформировала лечебные возможности при различных клинических формах МКБ.